Kuş gribi nedir?
Uzakdoğu Asya” da kuşlar ve kümes hayvanları arasında başlayıp daha sonra insanlara geçen kuş gribinin, Rusya ve Romanya”dan sonra ülkemizde de görülmesi, hastalığın sınırlı bir salgın olmayıp, tüm dünyayı tehdit ettiğine dair uyarıları doğruladı. Kuş gribi tavuk, kaz, ördek gibi kanatlı hayvanlarda kitlesel ölümlere yol açan ve aslında bir hayvan hastalığının etkeni olan H5N1 virusunun insanlarda yaptığı hastalıktır. Grip (influenza A) virusunun hemaglutinin (H1-H7) ve nöraminidaz (N1-N3) olmak üzere iki tip antijeni vardır. Bunlardan yalnız H1, H2, H3 ve N1, N2 antijeni taşıyan virüslerin insanda grip hastalığına ve salgılarına yol açtığı bilinir. 1918 yılında H1N1 virusu, 1. Dünya Savaşında ölenlerden çok daha fazla sayıda insanı öldürmüş; 1957”de antijenik yapısını tamamen değiştirerek H2N2 virusu şeklinde Asya gribi pandemisine yol açmıştır. 1968”de yeniden değişime uğrayarak H3N2 virusu şeklinde Hong Kong gribi pandemisini yaratmıştır. 1977”de dünyaya yayılan Rus gribinin etkeni, 60 yıl önceki influenza A virusu ile aynı antijenik yapıda, yani H1N1 virusu idi. Yaklaşık her 10 yılda bir antijenik yapısını değiştirerek ülkeler ve kıtalar arasında yayılan grip salgınlarında etken, hep H1, H2 veya H3 antijenik yapısında olmuştur.
H5 veya H7 antijeni taşıyan grip virusu ise farklı bir virus olup kanatlılarda hastalık ve ölüme yol açmış, 8 yıl öncesine kadar insanlara bulaşmamıştır. Ancak 1997 yılında Çin”deki kuş gribi salgını sırasında H5N1 virusunun insanda da hastalık yapacak bir nitelik kazandığı ve insanların da kuş gribi nedeniyle öldüğü saptanmıştır. Hastalık Çin”den komşu ülkelere yayılmış ve Vietnam, Tayland gibi Güneydoğu Asya ülkelerinde de görülmüştür. Göçmen kuşlar aracılığı ile, göç yolları üzerinde bulunan ülkelere de yayılma olasılığı, o zamandan beri, özellikle Asya ve Avrupa ülkeleri için bir tehdit oluşturmaktadır.
Kuş gribi insana nasıl bulaşır?
H5N1 virusunun insana bulaşarak hastalık oluşturma riski düşüktür. İnsana bulaşma, hasta hayvanlarla doğrudan temas, virus içeren enfeksiyöz damlacıkların solunması, virüslerin bulaştığı araç gereçle temastan sonra ellerin yıkanmadan ağız-burun veya gözlere teması sonucu olabilir. İnsandan insana bulaşma kuramsal olarak mümkündür, ama geçerli bir bulaşma yolu değildir.
Kuş gribi belirtileri nelerdir?
En önemli belirtiler 38 C”yi aşan yüksek ateş ve kuru öksürüktür. İshal olabilir. Hastalık, hiçbir belirti vermeden ayakta da geçirilebilir. Hastaneye yatmayı gerektirecek kadar ağır seyreden vakalarda solunum yetmezliği ile ölüm oranı yüksektir. İnsanda hastalığın tanısı, boğaz sürüntüsü örneklerinde virusun veya antijenlerinin tesbit edilmesiyle koyulur. Ateşe rağmen kanda lökosit (özellikle lenfosit) ve trombosit sayısının düşük olması tanıda yol gösterici olabilir. Akciğer filminde viral zatüreyi düşündürecek bulgular görülür. Henüz hastalığın tam kesin bir tedavi ya da aşısı bulunmadı. Çalışmalar insan grip virüslerini tedavi eden ilaçların kuş gribi virüsünü de tedavi edebileceğini göstermiştir. Bununla birlikte kuş gribi virüsleri bu ilaçlara direnç gösterebilmekte ve ilaç tedavisi başarısız olabilmektedir.
Kuş gribinden korunmak için ne yapmalı?
Hasta hayvanlarla veya H5N1 virusu ile enfekte olduğu saptanmış insanlarla temas öyküsü veya kuşkusu olanların el hijyenine dikkat etmeleri, hasta kişinin kullandığı tabak, çatal ve kaşık gibi eşyalarının ortak kullanılmaması, yüzyüze yakın temastan kaçınılması ve bakım veren kişinin maske kullanması önerilir. Bir hafta süreyle günde 2 kez ateşini ölçmesi, 38 C”yi aşan ateşle birlikte öksürük, ishal, nefes darlığı gibi belirtiler ortaya çıkarsa 7-10 gün süreyle ilaç tedavisine başlanması önerilir. İnsanlarda kullanılabilecek etkili bir aşı yoktur. Ölü ve canlı virüslerde aşı çalışmaları devam etmektedir. Halen grip aşısı olarak uyguladığımız aşı kuş gribine karşı koruma sağlamaz; ama bu aşının insanlarda hastalık yapan diğer grip viruslarına karşı etkili koruma sağladığı unutulmamalı ve aşıdan kaçınılmamalıdır. Kuş gribinin bulunduğu bölgelere seyahata edecek kişilere en az 2 hafta önce aşı yapılmalıdır. Tavuk, ördek gibi kümes hayvanlarından uzak durması önerilir. Pişiren kişilerin de işlem sonrası elleri mutlaka yıkaması gerekir. Seyahat eden kişi seyahatten döndükten sonraki 10 gün içinde ateşlenirse ve solunum belirtileri oluşursa gecikmeden bir Enfeksiyon Hastalıkları uzmanına başvurmalıdır.
Kümes hayvanlarındaki salgının önemi nedir?
Kuş gribi salgını; özellikle ağır patojen olan şekli, kümes hayvancılığı ve çiftçiler için oldukça zarar vericidir. Mesela 1983-1984 yıllarında ağır patojen virüsle Pensilvanya’da ortaya çıkan bir salgın 17 milyon kümes hayvanın telef olmasına sebep olmuş ve Amerikan ekonomisine verdiği zarar yaklaşık olarak 65 milyon dolar olmuştur. Bu ekonomik sonuçlar gelişmekte olan ülkelerdeki yükselen kümes hayvancılığına zarar vermekte ve bu şekilde geçimini sağlayan aileleri de önemli derecede etkilemektedir. Eğer salgın ülkenin tamamına yayılırsa kontrol oldukça zorlaşır. Mesela 1992 yılında Meksika’da görülen salgın, 1995 yılına kadar tam olarak kontrol altına alınamamıştır. Bu gerçeklerden hareketle herhangi bir salgın tespiti ya da şüphesi varlığında devlet otoritelerinin mümkün olan en kısa sürede sorumluluğu üstelenmeleri, acil eylem planları geliştirmeleri ve salgını kontrol altına almaları gerekir.
Kuş gribi salgını bir ülkede nasıl yayılabilir?
Ülke içerisinde hastalık bir çiftlikten diğerine ya da bir kümesten diğerine oldukça kolay bulaşabilir. Kanatlı hayvanların dışkılarında ve virüsle bulaşmış tozlarda çok sayıda virüs vardır. Havayla yayılan virüs solunduğu zaman enfeksiyona sebep olabilir. Bu sayede o havayı soluyan bütün kanatlı hayvanlar hastalığı kapar ve hastalığı bulaştırabilir. Virüsle kirlenmiş olan malzemeler; araçlar, yemler, kafesler, örtüler – özellikle ayakkabılar- virüsü bir çiftlikten diğerine taşıyabilir. Enfekte hayvanların, ayakları ve gövdeleri de virüs taşınması konusunda dikkat edilmesi gereken yerlerdir. Hastalığın yayılmasında, mekanik vektör görevi gören kemirgenler de etkili olabilir. Enfekte vahşi kuşların dışkıları, hem kanatlı hayvan ticareti yapılan hem de kümes hayvancılığı yapılan yerlerde hastalığın yayılması için oldukça etkin rol oynarlar. Eğer ev hayvanları serbestçe dolaşabiliyorlarsa hastalığın vahşi kuşlardan ev hayvanlarına geçme ihtimali oldukça yüksektir. Özellikle eğer ev hayvanları ile vahşi kuşlar ortak su kaynağını kullanıyorlarsa, virüs taşıyan vahşi kuş dışkıları bulaşmış su kaynaklarından beslenen ev hayvanlarının hastalığı kapması kaçınılmazdır. Diğer bir hastalık yayılma kaynağı ise sağlıksız koşullarda canlı hayvan satılan yerlerdir.
Bir ülkeden diğer ülkeye hastalık nasıl yayılır?
Hastalık bir ülkeden diğer ülkeye canlı kümes hayvanı ticareti ile yayılabilir. Göçebe kuşlar, yabani su kuşları, deniz kuşları ve kara kuşları hastalığı bir ülkeden diğerine taşıyabilir. Bu kuşlar uzun mesafeli göç edebildikleri için çok uzaklardaki ülkelere bile virüsü taşıyabilirler. Özellikle yabani su ördekleri hastalığa karşı dirençli oldukları için virüsü taşıdıkları ve başka kanatlı hayvanlara bulaştırdıkları halde hasta oldukları anlaşılmadığından tanınamazlar ve birçok kanatlı hayvana hastalığı bulaştırabilirler. Evcil ördekler, kazlar, hindiler ve diğer kanatlı hayvan türleri öldürücü olabilen virüsü kapabilir ve bulaştırabilirler.
Kuş gribi kendini nasıl belli eder?
2003 Kasım ayının ortalarından beri, gelişmekte olan Asya ülkelerinde tavuk ve ördekler arasında ağır patojen virüs enfeksiyonunun salgın halinde görüldüğü bildirilmektedir. Yabani kuş türlerinde ve domuzlarda bile enfeksiyon bildirilmiştir. Bu hızlı yayılan, ağır patojen virüs aynı zamanda birkaç ülkede görüldü. Bu durum tarihte benzeri görülmemiş şekilde hem insan sağlığını hem de çiftçiliği ilgilendirmiştir. İnsan sağlığı için alarma geçilmesinin nedeni ağır patojen olan H5N1 türünün bu salgından sorumlu virüs olarak izole edilmesidir. Bu virüs, türler arasında kolay olarak yayılabilir ki bu şekilde yakın geçmişte hastalık kapmış iki insan tespit edilmiş ve bu şimdi tekrar yaşanabilir. Bu sayı özellikle Vietnam ve Tayland’da giderek artmaktadır.
Şimdiki salgından bu kadar korkulmasının nedeni nedir?
Halk sağlığı merkezlerinin, daha önce benzeri görülmemiş bu salgından tedirgin olmalarının birkaç nedeni vardır. Bunlardan ilki, Asya’da görülen salgınların en sık sebebinin – ama hepsinden sorumlu değil- ağır patojen H5N1 suşunun olmasıdır. Bu suş türler arasında geçiş yapabildiği ve diğer türlerde de ağır enfeksiyona neden olabildiği için insanlara bulaşabileceği ve insan ölümlerine neden olabileceği içindir. 2. ve belki daha da önemli bir başka nokta, mevcut durumun insanlarda pandemi yaratabilecek diğer bir influenza salgınına yol açabilme ihtimalidir. Kuş ve insan influenza virüslerinin, aynı anda her iki virüs tipi tarafından enfekte olmuş bir kişinin vücudunda gen exchange işlemini yapabildikleri bilim adamları tarafından bilinmektedir. Bu durum insan vücudu içinde daha önce bağışıklık kazanılmamış yeni virüs alt gruplarının doğmasına yol açabilir. Bu, şu anda kullanılmakta olan ve her yıl dolaşmakta olan virüslere karşı geliştirilen ve epidemi mevsimlerinde insanları hastalıktan koruyan aşıların etkisiz olduğu, tamamiyle yeni virüslerin ortaya çıkması anlamını taşımaktadır. Yeni oluşacak virüs genomunda yeterli miktarda insan geni olursa hastalığın bulaşması yalnızca kuşlardan insanlara olmakla kalmayacak, virüs insandan insana da rahatlıkla bulaşabilecektir. Bu olursa yeni bir influenza pandemisinin gelişimi de tetiklenmiş olacaktır. Asıl korkulacak nokta insandan insana geçişle başlayacak bu salgının yüksek ölüm oranlarıyla seyredebileceği ihtimalidir. Bu durum 1918-1919 yılları arasında açığa çıkan ve tamamiyle yeni bir virüs tipi ile gelişen influenza salgınındaki hale benzeyebilir. Hastalık 4-6 ayda tüm dünyaya yayılmış ve takip eden 2 yıl boyunca tekrarlayan hastalık dalgalarıyla tüm dünyada yaklaşık 40- 50 milyon insanın ölümüne neden olmuştu.
Şu an için insandan insana bulaş ile ilgili kesin kanıtlar mevcut mudur?
Hayır. Ancak 27 Eylül 2004 tarihinde Tayland Sağlık Bakanlığı bir grup ailede, muhtemelen insandan insana bulaşın yaşandığını bildirmiştir. Yetkililer bir Taylandlı annenin hastalığı ya çevresel kaynaklardan ya da hasta olan kızına bakarken kazandığını bildirmişlerdir. Bu ailenin incelenmesinde hastalığın insandan insana geçişi ile ilgili başka bulgular da tespit edilmiş ancak hastalığın aile içinde sınırlı kaldığı, yakın çevreye yayılmadığı fark edilmiştir.
İnsanlar H5N1 suşu ile sıkça enfekte olur mu?
Hayır. Bu durum çok nadir olarak görülür. H5N1 ile enfekte olan ilk vaka 1997 yılında Hong Kong’dan rapor edilmiştir. İlk salgında 18 kişi enfekte olmuş ve bunlardan 6”sı ölmüştü. Bu vakalardan 1 tanesi tarlada çalışırken kuşlarla temas eden, diğer 17 tanesi de canlı hayvan satılan dükkanlarda çalışanlardı. İnsan vakaları, kuşlar ve kümes hayvanları arasında yaşanan yüksek bulaşma hızıyla seyreden H5N1 salgını ile eş zamana tesadüf etmiştir. İnsandan insana H5N1 geçişi sağlık çalışanları, aile fertleri, kümes hayvancılığı ile uğraşanlar arasında da çok sınırlıdır. Virüsle karşılaşmış olunduğunu gösteren H5 antikoru bu kişilerde tespit edilse de, bu kişiler arasında ciddi bir hastalık vakası bildirilmemiştir. 2003 yılında H5N1, Çin seyahati sonrasında Hong Kong”a dönen iki aile ferdinde yeniden görülmüştür. Hasta olan baba ölmüş ancak oğlan çocuğu iyileşmiştir. Ailenin 3. ferdi olan kız çocuğu da solunum yetmezliğinden ölmüştür. Ancak kız çocuğunun gerçek ölüm nedenini açığa çıkaracak numuneler elde edilememiştir.
Son rapor edilen kuş gribi salgınlarının hepsi insanlar için tehlike teşkil etmekte midir?
Hayır. H5N1 suşu ile gelişen salgınlar insan sağlığı açısından önem taşımaktadır. İnsan sağlığı açısından riski belirlemede, kuşlarda salgına yol açan suşun hangisi olduğunun belirlenmesi önemlidir. Örneğin Tayvan’dan rapor edilen en son kuş gribi, H5N2 suşu ile gelişmiştir. Bu virüs kuşlar arasında da hastalık oluşturma riski düşük olduğu gibi şimdiye kadar insanlarda bu suşla hastalık geliştiği hiç bildirilmemiştir. Pakistan”dan bildirilen en son salgın da H7 ve H9 suşu ile ilgilidir. Ancak hastalık oluşturma riski düşük olan bir suşun bile 6-9 ay içerisinde mutasyona uğrayabileceği gösterildiği için kümes hayvanlarındaki salgınların dikkate alınması ve gerekli önlemlerin alınması gerekir.
Bir pandemi önlenebilir mi?
Kimse kesin olarak bilmiyor. İnfluenza virüsleri yüksek derecede kararsızdır ve davranışları bu konuda herhangi bir tahmini mümkün kılmamaktadır. Buna rağmen Dünya Sağlık Örgütü bu konuda optimist kalarak, eğer doğru hamleler hızlı bir şekilde yapılırsa bir influenza pandemisinin önlenebileceğini düşünmektedir. Bu DSÖ’nün şu anda en önde gelen hedefidir. İlk öncelik ve ana savunma hattı insanların en büyük virüs rezervuarlarına yani enfekte kümes hayvanlarına maruziyet olasılıklarını azaltmak olmalıdır. Bu da kümes hayvanları arasındaki salgınların hızlı bir şekilde saptanması ve tüm enfekte kümes hayvanı stoklarının yok edilerek leşlerinin de uygun bir şekilde uzaklaştırılması dahil olmak üzere acil kontrol önlemlerinin alınması ile mümkün olmaktadır. Eldeki tüm veriler kümes hayvanları arasında yüksek derecede patojen H5N1 kuş influenza salgınları yaygın olduğu zaman, insanlara bulaş riskinin de artmış olduğunu göstermektedir. İnsan infeksiyonlarının sayısı arttıkça yeni bir virüs subtipinin ortaya çıkma ve bir influenza pandemisi tetikleme riski de artmaktadır. Kümes hayvanlarında yaygın enfeksiyon ve artmış insan enfeksiyonu arasındaki ilişki şu anda Asya”da gösterilmektedir. Şu ana kadar gösterilmiş insan olguları ve ölümleri iki ülkede -Vietnam ve Tayland”da- olup çok yaygın kümes hayvanı salgınları eşlik etmiştir. DSÖ durumun aciliyetini belirterek hayvan ve tarım sektörlerinde hızlı davranılması üzerinde vurgu yapmaktadır. Örneğin 1997’de Hong Kong’da tüm kuş populasyonunun -tahminen 1.5 milyon tavuk ve diğer kuş- ortadan kaldırılması 3 gün içinde gerçekleştirilmiştir. Yine 2003’de Hollanda”da 100 milyon kuşun yaklaşık 30 milyonu bir hafta içinde imha edilmiştir. Her iki durumda da alınan hızlı önlemlerin insanlarda kuş gribi pandemisini önlemiş olduğu düşünülmektedir.
Şu ana kadar az sayıda insan olgusunun bildirilmesi endişeleri giderebilir mi?
Evet. DSÖ nün elinde H5N1 suşunun kuşlar arasında Nisan 2003’den beri bulunuyor olabileceğine dair bazı veriler bulunmaktadır. Şu ana kadar az sayıda insan olgusunun bildirilmesi, virüsün kuşlardan insanlara çok kolay bulaşmıyor olabileceğini düşündürmektedir. Yine de H5N1 suşunun hızlı mutasyon geçirebilmesi ve diğer türlerden influenza virüsleri ile gen değiştirme eğilimi nedeniyle durum hızlı bir şekilde değişebilir. Enfekte hayvanların hızlı bir şekilde ortadan kaldırılması dışında insan enfeksiyonlarını önleme yönündeki bir diğer önlem, hayvan imha operasyonlarında görev alan işçilerin korunması olacaktır. DSÖ bu operasyonların güvenli yapılabilmesi yönünde kılavuzlar yayınlamıştır.
Doğru kontrol önlemleri uygulanmakta mıdır?
Bazı olgularda evet. Japonya ve Kore Cumhuriyeti, kümes hayvanları arasındaki salgınlarını hızlı ve güvenli bir şekilde kontrol etmiş görünmektedir. Hayvan imha operasyonlarında görev almış olan işçiler üzerinde yapılan çalışmalar herhangi bir insan enfeksiyonu ortaya koymamıştır. Diğer ülkelerde durum daha problemlidir. DSÖ, ciddi kümes salgınları olan çeşitli ülkelerdeki hükümetlerin, önerilen koruma önlemlerini almak ve kümes hayvanlarını hızlı bir şekilde imha etmek için gerekli kaynaklara sahip olmadığının farkındadır. Bu ülkelerin bazılarında uzak, kırsal bölgelerdeki kayıt dışı kümes hayvancılığı hayvan rezervuarının hızlı ve sistematik bir şekilde eliminasyonunu daha öte komplike etmektedir.
H5N1 dışında diğer kuş influenza virüsleri ile enfeksiyon söz konusu mudur?
Evet. İki suşun daha insanlarda hastalığa neden olduğu gösterilmiştir, fakat salgınlar H5N1 suşundan kaynaklananlar kadar ciddi olmamıştır. Kuşlarda çok patojenik olmayan H9N2 suşu 1999’da Hong Kong”daki iki çocukta ve Aralık 2003’ün ortasında yine Hong Kong”daki bir çocukta hafif hastalık olgularına neden olmuştur. Şubat 2003’de Hollanda da yüksek derecede patojen H7N7 kuş influenza virüsü ile salgın, bir veterinerin 2 ay sonra ARDS den ölmesine neden olurken 83 kümes çalışanı ve ailelerinde de hafif hastalık ile sonuçlanmıştır.
H5N1’e karşı etkili bir insan aşısı var mıdır?
Hayır. Mevcut aşılar H5N1’in insanlarda yol açacağı hastalığa karşı korumayacaktır. DSÖ aşı üreticileri tarafından kullanılacak bir H5N1 prototip virüsü üzerinde çalışmaktadır. 2003 yılındaki H5N1 suşunu kullanarak geliştirilmiş mevcut prototip aşı virüsü, aşı geliştirmek üzere kullanılamamaktadır. 2004 virüsünün başlangıç analizi virüsün ciddi bir şekilde mutasyon geçirmiş olduğunu göstermektedir.
Hastalığı önleme ve tedavi için ilaç var mıdır?
Evet. İki sınıf ilaç mevcuttur. Bunlar M2 inhibitörleri (amantadin ve rimantadin) ve nöroiminidaz inhibitörleri (oseltamivir ve zanimivir) dir. Bu ilaçlar bazı ülkelerde insan influenzasının önlenmesi ve tedavisi için lisanslı olup etken suş önemli olmaksızın etkili oldukları düşünülmektedir. Ancak Vietnam”daki yakın dönem ölüm vakalarından izole edilen virüslerin ilk analizi göstermiştir ki virüsler M2 inhibitörlerine karşı dirençlidir. Amantadin rezistansını doğrulamak üzere ileri testler yapılmaktadır. Nöroiminidaz inhibitörlerinin mevcut H5N1 suşu üzerine etkinliğini doğrulamak üzere laboratuar çalışmaları devam etmektedir.
Mevcut aşılar bir infulenza pandemisini önlemede faydalı mıdır?
Evet, ancak hedefe yönelik bir şekilde kullanıldığı takdirde. Yüksek risk gruplarına, örneğin kümes hayvanı imhacılarına uygulandığı takdirde mevcut aşılar insan suşlarına karşı korur ve kuş virüsüne maruziyet açısından yüksek risk altındaki insanların aynı anda hem kuş hem de insan virüsü ile enfekte olma ihtimalini azaltır. Bu tarz dual enfeksiyonlar kuş ve insan virüslerine genomlarını değiştirme fırsatı vererek pandemik potansiyeli olan yeni bir influenza subtipinin gelişmesine zemin hazırlar. Mevsimsel influenza pandemileri esnasında insanları korumak üzere rutin kullanım için yıllık aşılar üretilmektedir. Bu aşılar H5N1 kuş virüsü ile enfeksiyona karşı herhangi bir koruma sağlamazlar. Bu nedenlerden dolayı DSÖ aşılama için kılavuzlar yayınlamıştır. Buna göre mevcut influenza trivalan aşısının kümes hayvanları arasında yüksek derecede patojenik H5N1 kuş gribi salgını olan ülkelerde yüksek maruziyet riski olan gruplarda kullanılması önerilmektedir.